腫瘤驅(qū)動(dòng)基因突變的發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)了非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)靶向治療和精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展。表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)是NSCLC中最常見(jiàn)的突變基因，在亞洲患者中約占50%，在西方患者中約占20%。針對(duì)EGFR的酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)目前被認(rèn)為是對(duì)于攜帶敏感EGFR突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。然而，盡管有可靠的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示EGFR-tkis的治療效果顯著，但大多數(shù)試驗(yàn)僅局限于EGFR外顯子19缺失(Del19)或p.L858R突變的患者。值得注意的是，約7~23%的NSCLC腫瘤患者攜帶不常見(jiàn)的EGFR突變(即p.G719X, p.L861Q, p.S768I和20號(hào)外顯子插入突變)。其中EGFR 20號(hào)外顯子插入耐藥，而p.G719X, p.L861Q或p.S768I突變患者的預(yù)后相對(duì)較好。

      在EGFR少見(jiàn)突變中，EGFR p.G719X突變發(fā)生率較高，但尚未被廣泛研究。對(duì)于EGFR p.G719X單突變患者，阿法替尼和第三代EGFR- tkis均可遵循NCCN指南應(yīng)用。然而，目前尚無(wú)比較阿法替尼和奧希替尼治療EGFR p.G719X突變患者療效的頭對(duì)頭試驗(yàn)，尚不清楚哪種方案是首選治療方案。

方法學(xué)

      4228例未經(jīng)治療的肺癌患者接受了靶向NGS檢測(cè)，以篩查EGFR p.G719X突變?；仡櫺约{入經(jīng)NGS篩查的，68例晚期NSCLC、EGFR p.G719x突變的多中心隊(duì)列，以評(píng)估對(duì)阿法替尼(n=37)和第三代EGFR- tkis (n=31)的臨床反應(yīng)。建立穩(wěn)定表達(dá)EGFR p.G719A突變的Ba/F34細(xì)胞，研究體外對(duì)EGFR- tkis的反應(yīng)。

結(jié) 論

      EGFR p.G719X突變型NSCLC中最常見(jiàn)的EGFR突變是EGFR p.E709X突變(約30%)，同時(shí)EGFR p.E709X突變患者對(duì)接受第三代EGFR-TKI治療的預(yù)后不良(G719X/E709X vs G719X；ORR：0.00% vs 47.62%，P<0.001；mPFS：7.18m vs 14.2m，P=0.04)。相反，在EGFR p.G719X/E709X和EGFR p.G719X患者中，阿法替尼的治療效果沒(méi)有顯著差異(G719X/E709X vs G719X；ORR：71.43% vs 56.67%，P=0.99；mPFS：14.7m vs 15.8m，P=0.69)。體外實(shí)驗(yàn)表明，在第三代EGFR-TKIs治療中，表達(dá)EGFR p.G719A/E709K突變的Ba/F3細(xì)胞對(duì)EGFR磷酸化的抑制效果較差，且耐藥。

結(jié)果 1 非小細(xì)胞肺癌EGFR p.G719X突變的遺傳學(xué)特征

      本研究納入了一個(gè)大型初治肺癌患者的隊(duì)列，并進(jìn)行了NGS基因組分析。在這4,228例患者中，2,191例患者的腫瘤攜帶EGFR突變，其中56例患者發(fā)生了密碼子第719位的遺傳改變，對(duì)應(yīng)的發(fā)生率為2.56%(下圖A)。EGFR p.G719X最常見(jiàn)的氨基酸變化為G719A(58.9%)、G719S(25.0%)、G719C(10.7%)、G719D(1.8%)、G719N(1.8%)和G719R(1.8%)(下圖B)。值得注意的是EGFR p.E709X(30.4%)和EGFR p.S768I(19.6%)與EGFR p.G719X構(gòu)成最常見(jiàn)的EGFR共現(xiàn)突變，其次是p.L861Q(7.1%)和p.R776H/S(3.6%)(下圖C)。EGFR p.G719X突變亞型包括EGFR p.G719A(66.7%)、EGFR p.G719C(18.8%)、EGFR p.G719S(12.5%)和EGFR p.G719D(2.1%)(下圖D)。最常觀察到的聯(lián)合EGFR突變是EGFR p.E709X(22.9%)、EGFR p.S768I(14.6%)和EGFR p.L861Q(8.3%)(下圖E)。

      結(jié)合Mygene隊(duì)列和SYSUCC隊(duì)列的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)p.G719X與EGFR p.E709X的共突變與p.G719X突變具有相似的變異等位基因頻率(variant allele frequency, VAF)，表明這兩種EGFR突變是存在于同一個(gè)等位基因上的伴隨突變(下圖F)。同時(shí)攜帶EGFR p.E709X突變的患者與不攜帶EGFR p.E709X突變的患者相比，顯示出相似的腫瘤突變負(fù)荷(TMB) (P=0.16)。在共發(fā)生的體細(xì)胞基因突變方面，TP53在所有基因中排名最高(54%)，其次是LRP1B(21%)和PIK3CA(10%)(下圖G)。EGFR p.G719X突變患者與EGFR p.G719X/E709X突變患者比較，基因組圖譜的比較未發(fā)現(xiàn)顯著差異 (p < 0.05)。在EGFR p.G719X突變?nèi)巳褐?，EGFR p.E709X突變的發(fā)生率約為17.1%。

結(jié)果 2 EGFR p.E709X共突變對(duì)攜帶EGFR p.G719X突變NSCLC患者使用阿法替尼和第三代EGFR- tkis治療療效的影響

      回顧性收集68例接受NGS檢測(cè)的EGFR p.G719X的晚期NSCLC患者，評(píng)估阿法替尼(37例)和第三代EGFR- tkis(31例)的臨床療效。在接受阿法替尼或第三代EGFR- tkis治療的患者之間，未發(fā)現(xiàn)臨床和基因組特征的顯著差異。同時(shí)發(fā)生的EGFR p.E709X突變對(duì)接受第三代EGFR- tkis治療的患者的結(jié)局產(chǎn)生不利影響(G719X/E709 vs G719X，ORR：0.00% vs 47.62%， P<0.001；mPFS：7.18m vs 14.2m，P=0.042;) (下圖A-B)。相比之下，EGFR p.G719X/E709X患者與EGFR p.G719X患者在阿法替尼治療后的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(G719X/E709X vs.G719X;ORR: 71.43% vs 56.67%，P<0.99;mPFS:14.7m比15.8m，P=0.69;(下圖C-D)。在EGFR p.g 719x突變患者中，同時(shí)存在的EGFR p.E709X突變降低了第三代EGFR- tki的治療反應(yīng)，但對(duì)阿法替尼仍有治療反應(yīng)。

      在本研究總結(jié)的既往報(bào)告數(shù)據(jù)中，奧希替尼的緩解率范圍為10.0% ~ 53.0%，mPFS范圍為7.8個(gè)月~ 11.0個(gè)月。而阿法替尼治療患者的ORR為47.3% ~ 77.8%，mPFS為13.8 ~ 18.2個(gè)月。因此，同時(shí)存在的EGFR p.E709X突變可能是第三代EGFR- tkis療效不佳的主要原因。

結(jié)果 3 體外分析不同EGFR-TKI藥物在p.G719A和EGFR p.G719A/E709K突變Ba/F3細(xì)胞中的敏感性

      本研究建立了EGFR p.G719A順式EGFR p.E709K突變和單個(gè)EGFR p.G719A突變的Ba/F3細(xì)胞。而后評(píng)估了這兩種突變對(duì)藥物敏感性的影響(下圖a ~ c)。無(wú)論Ba/F3是否表達(dá)EGFR，第一代EGFR- tkis(吉非替尼和?？颂婺?均表現(xiàn)出較差的性能。相反，具有EGFR p.G719A和EGFR p.G719A/E709K突變的Ba/F3細(xì)胞的增殖被第二代EGFR-tkis (阿法替尼和達(dá)可替尼)有效抑制。然而，第三代EGFR-tKIs(奧希替尼和阿美替尼)的藥物敏感性在兩種細(xì)胞系間具有異質(zhì)性。當(dāng)存在p.E709K突變時(shí)，第三代EGFR-TKIs對(duì)p.G719A突變的IC50增加。對(duì)于EGFR p.G719X突變患者，常規(guī)劑量的第三代EGFR- tkis(如奧希替尼80mg Qd)不能充分抑制腫瘤生長(zhǎng)，且療效并不優(yōu)于EGFR經(jīng)典突變(L858R或19個(gè)缺失)的患者。因此，引入EGFR p.E709X突變后IC50的增加可能提示第三代EGFR- tkis在常規(guī)劑量下的不敏感或原發(fā)耐藥。

      與細(xì)胞增殖抑制數(shù)據(jù)一致，第二代EGFR- tkis對(duì)EGFR磷酸化及下游信號(hào)通路有明顯的抑制作用；而第一代EGFR- tkis對(duì)EGFR磷酸化及下游信號(hào)通路無(wú)明顯抑制作用，EGFR-tkis不能抑制p.G719A和p.G719A/E709K突變誘導(dǎo)的EGFR磷酸化(下圖D-E)。值得注意的是， EGFR在表達(dá)EGFR p.G719A/E709K突變的Ba/F3細(xì)胞中，第三代EGFR- tkis不能抑制磷酸化，且pERK水平未表現(xiàn)出明顯差異。綜上所述，這些數(shù)據(jù)表明第三代EGFR- tkis顯著抑制EGFR p.G719A突變的活性，但未能在存在EGFR p.E709K/G719A的患者中表現(xiàn)良好。相比而言，第二代EGFR- tkis在不考慮EGFR p.G719A或EGFR p.E709K/G719A突變的情況下均能達(dá)到較好的增殖抑制和通路抑制效果。在存在p.E709K突變的情況下，第三代EGFR-TKIs奧希替尼對(duì)p.G719S突變治療后，IC50增加。

病例描述 1例EGFR p.G719A/E709G患者在接受阿莫替尼和肺癌類(lèi)器官(LCOs)確診后快速進(jìn)展，對(duì)阿法替尼反應(yīng)良好

      患者男，66歲，不吸煙，診斷為IV期肺腺癌，伴多發(fā)淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移。EGFR外顯子18 p.G719A突變（VAF21.0%）和鎖骨上淋巴結(jié)的E709G(20.6%)突變均為陽(yáng)性。他接受了阿蒙替尼(110 mg, 1次/ d)作為一線治療。三個(gè)月后，患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，大量胸腔積液，肺部病變?cè)龃蟆？紤]到EGFR p.E709X突變介導(dǎo)的第三代EGFR- tkis原發(fā)耐藥，阿法替尼作為二線治療。阿法替尼治療1個(gè)月后，患者達(dá)到了PR，并繼續(xù)治療至末次隨訪(下圖A)。1例來(lái)源于胸腔積液的LCO成功培養(yǎng)，并進(jìn)行DST(下圖B)。與臨床結(jié)果一致，第一代、第二代或第三代EGFR-TKIs在這三種LCOs中的IC50分別為2.06、0.25和4.08uM。對(duì)于同時(shí)存在EGFR p.G719X/E709X突變的患者，二代EGFR-tkis可作為首選治療方案，而非一代或三代EGFR- tkis。

參考文獻(xiàn)

Pang L, Huang Y, Zhuang W, Zhang Y, Liao J, Hao Y, Hao F, Wang G, Chen ZC, Zhu Y, Li M, Song Z, Deng BP, Li J, Zhang L, Fang W. Co-occurring EGFR p.E709X mutation Mediates Primary Resistance to the Third-generation EGFR-TKIs in EGFR p.G719X-mutant Patients with Advanced NSCLC. Clin Cancer Res. 2024 Apr 5.