基于免疫組織化學(xué)（IHC）和原位雜交（ISH）結(jié)果，出現(xiàn)了一種HER2低表達(dá)的乳腺癌（BC）亞型，其數(shù)量占所有BC的一半以上。如最新指南所強(qiáng)調(diào)的那樣，人們?cè)絹?lái)越重視BC中HER2的低表達(dá)現(xiàn)象，并將其定義為IHC1+或IHC2+/ISH-（HER2/CEP17比值<2.0）。

        然而，我們對(duì)于HER2-low乳腺癌的識(shí)別可能存在分歧。最近，有報(bào)道展示了病理學(xué)家們使用免疫組化對(duì) HER2 進(jìn)行評(píng)分的多機(jī)構(gòu)評(píng)估結(jié)果：使用4類HER2 IHC評(píng)分系統(tǒng)觀察到的中間類別（IHC1+和IHC2+）存在實(shí)質(zhì)性差異，一致性分別小于1%和3.6%。同時(shí)，在IHC 評(píng)分為0的樣本中差異也很大，總體一致性僅為25%。因鑒別HER2 IHC評(píng)分0和1+直到最近才具有臨床意義，而確認(rèn)HER2 IHC 0 到 1+ 之間的閾值受人為因素的影響，可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)符合HER2低表達(dá)靶向治療條件的患者的識(shí)別效果不佳。

        本研究是對(duì)HER2低表達(dá)腫瘤結(jié)合NGS表征的概念驗(yàn)證、回顧性研究，使用NGS評(píng)估已接受常規(guī) IHC ER、PR、Ki67 和HER2 表達(dá)檢測(cè)乳腺癌樣本的ERBB2基因擴(kuò)增。同時(shí)重點(diǎn)關(guān)注了NGS分析的效力，識(shí)別其他具有臨床意義的分子靶標(biāo)，包括ESR1、PIK3CA、AKT1、ERBB2、TP53、BRCA1和BRCA2、CNV以及MSI。

背 景
        和激素受體（HR）、雌激素（ER）和孕激素受體（PR）表達(dá)一樣，HER2表達(dá)狀態(tài)也是乳腺癌（BC）診斷的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)使用免疫組化（IHC）進(jìn)行評(píng)估時(shí)，根據(jù)染色強(qiáng)度、HER2陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞的百分比，以0至3+的等級(jí)對(duì)ERBB2基因編碼的HER2蛋白的表達(dá)進(jìn)行評(píng)分。在HER2 2+的情況下，使用原位雜交（ISH）檢測(cè)HER2基因的擴(kuò)增。作為參考，進(jìn)行17號(hào)染色體著絲粒（CEP17）的標(biāo)記，當(dāng)檢測(cè)到高水平的基因擴(kuò)增（ERBB2/CEP17 比值 > 2.0）時(shí)，定義腫瘤為ISH陽(yáng)性。

        如下圖所示，HER2陽(yáng)性狀態(tài)定義為強(qiáng)（3+）IHC過(guò)表達(dá)或中等（2+）IHC過(guò)表達(dá)同時(shí)基因擴(kuò)增（ISH+）。10%-20%的BC為HER2陽(yáng)性，HER2陽(yáng)性BC患者可接受針對(duì)HER2蛋白的靶向治療，如單克隆抗體曲妥珠單抗和帕妥珠單抗、激酶抑制劑拉帕替尼，以及抗體-藥物偶聯(lián)物 （ADC）德曲妥珠單抗。

方法學(xué)

        從洛林癌癥研究所的機(jī)構(gòu)腫瘤庫(kù)中入組了31個(gè)FFPE BC腫瘤標(biāo)本；將腫瘤固定在 4% 緩沖甲醛水溶液中至少 12 小時(shí)（活檢）或24小時(shí)（手術(shù)標(biāo)本），然后包埋石蠟。采用免疫組化法檢測(cè)CK19、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、HER2和Ki-67的表達(dá)。

        使用定制設(shè)計(jì)的、基于捕獲的“固體腫瘤溶液”試劑盒（Sophia Genetics，Geneva，Switzerland）從100ng提取的腫瘤DNA制備NGS文庫(kù)，該試劑盒涵蓋了51個(gè)癌癥相關(guān)基因的臨床關(guān)注區(qū)域，其中包括BC分子靶基因，如ESR1、PIK3CA、AKT1、ERBB2、TP53、BRCA1和BRCA2。使用MiSeq測(cè)序儀（Illumina）進(jìn)行靶向測(cè)序。

結(jié)   論

        在一線IHC常規(guī)分析之后，NGS可以提供多個(gè)生物標(biāo)志物信息及MSI狀態(tài)，從而使HER2-low和TNBC患者獲益，并同時(shí)節(jié)省了樣本材料和時(shí)間。

結(jié)果 1：Ki67表達(dá)在Her2+的乳腺癌樣本中顯著升高，NGS與Fish結(jié)果具有一致性。

        大多數(shù)腫瘤為激素受體陽(yáng)性（29/31），定義為 ER（23/31）或 PR（23/31）表達(dá)陽(yáng)性。所有腫瘤的ER/PR表達(dá)均高于10%。

        HER2 IHC結(jié)果顯示，所有31例樣本中，10例IHC 0、5例 IHC1+、9例 IHC2+和7例 IHC3+。使用ISH進(jìn)一步分析9個(gè)HER2 IHC2+腫瘤，在4/9腫瘤中觀察到HER2擴(kuò)增（44%）。所有分析的BC人群包括10個(gè)HER2陰性、10個(gè)HER2低表達(dá)和 11 個(gè) HER2 陽(yáng)性腫瘤。

KI67標(biāo)記范圍為2-80%，乳腺癌KI67標(biāo)記在HER2+（IHC3+或IHC2+和ISH+）中顯著高于HER2陰性（IHC0）和HER2低表達(dá)（IHC1+或 IHC2+、ISH-），平均值為 34.2（SD = 19.2）、15.8（SD = 13.4）和13.5（SD = 6.5）（如下圖A）。

        當(dāng)使用NGS檢測(cè)，HER2陽(yáng)性、HER2低表達(dá)、HER2陰性腫瘤之間的ERBB2基因的CNV值有顯著差異（p < 0.001），平均值分別為7.8（SD = 6.8）、1.9（SD = 0.3）和2.0（SD = 0.3）（如下圖2B）。當(dāng) CNV 的臨界值設(shè)置為 3.25 時(shí)，除一個(gè)樣品（樣品 #24）外，所有樣品的 ISH 和 NGS 之間的 HER2 擴(kuò)增狀態(tài)一致?？傊?，IHC聯(lián)合NGS 與IHC 聯(lián)合 ISH的結(jié)果一致性為96.8%。

結(jié)果 2：NGS進(jìn)一步檢測(cè)出有臨床意義的位點(diǎn)。

        在19%（6/31）的病例中，HER2陰性腫瘤（2例FGFR1擴(kuò)增，2例MYOD1擴(kuò)增）和HER2陽(yáng)性腫瘤（1例FGFR1擴(kuò)增，1例PIK3CA擴(kuò)增，1例ROS1擴(kuò)增）同時(shí)檢測(cè)到額外的基因擴(kuò)增。

        在68%（21/31）的病例中，有12個(gè)PIK3CA、6個(gè)TP53、2個(gè)AKT1和4個(gè)BRCA2突變，在51個(gè)基因組合中檢測(cè)到其他致病性和可能的致病基因突變。

        此外，在攜帶PIK3CA基因突變的HER2陰性、ISH未擴(kuò)增、HR陽(yáng)性腫瘤中檢測(cè)到一例MSI 狀態(tài)（c.1624G > A，p.（Glu542Lys））。

討   論

        HER2低表達(dá)BC占HR+腫瘤的40%-65%，23-40%的HR陰性腫瘤表達(dá)低水平HER2。HER2的表達(dá)是動(dòng)態(tài)的，并且原發(fā)腫瘤和晚期疾病之間的轉(zhuǎn)化率不一致。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)，在疾病進(jìn)展時(shí)進(jìn)行重復(fù)活檢是有用的，這可能會(huì)影響治療選擇。根據(jù)激素受體 （HR） 和 HER2 的表達(dá)，BC曾經(jīng)被分類分為四種亞型：管腔 A（HR+和 HER2-）、管腔B（HR+和 HER2+）、HER2陽(yáng)性（HR−和HER2+）和三陰性BC（TNBC、HR-和HER2-），其中TNBC通常被認(rèn)為是預(yù)后最差的。HER2-low BC是HER2陰性中的一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)出DESTINY-Breast04 三期試驗(yàn)揭示了T-DXd在既往接受過(guò)一線或二線化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者HER2-low中的療效，與醫(yī)生選擇的化療相比，T-DXd顯著增加了PFS和OS。而在DAISY試驗(yàn)中，即使HER2表達(dá)水平非常低，似乎也能驅(qū)動(dòng)T-DXd的細(xì)胞攝取或其他獨(dú)立于HER2的機(jī)制，部分參與了T-DXd的療效。

        因此，識(shí)別HER2低表達(dá)狀態(tài)在BC的管理中變得至關(guān)重要，但檢測(cè)方法學(xué)可能會(huì)影響 HER2、IHC 和 ISH 常規(guī)檢測(cè)的敏感性和可重復(fù)性；同時(shí)應(yīng)考慮HER2表達(dá)或擴(kuò)增的異質(zhì)性，以改善HER2低表達(dá)的識(shí)別。NGS技術(shù)的發(fā)展為乳腺癌（BC）和三陰性乳腺癌的精準(zhǔn)醫(yī)療治療策略帶來(lái)了希望。最近在國(guó)際指南中增加的修改包括ESR1基因突變和那些仍需要驗(yàn)證性前瞻性研究的突變，但療效證據(jù)可用，包括 PIK3CA、AKT1、HER2、TP53、BRCA1 。PIK3CA突變和擴(kuò)增大約存在于10%的HR陽(yáng)性和HER2陰性的原發(fā)性BC患者中，其擴(kuò)增患者的結(jié)局較差。除了突變之外，基因擴(kuò)增的鑒定也越來(lái)越受到關(guān)注。本研究中發(fā)現(xiàn)的一些擴(kuò)增就是這種情況。最后，MSI 狀態(tài)可以作為生物標(biāo)志物，既存在于TNBC，也見(jiàn)于HER2陰性HR陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中。在這種情況下，使用NGS同時(shí)測(cè)定對(duì)于免疫治療很有價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

Merlin JL, Husson M, Sahki N, Gilson P, Massard V, Harlé A, Leroux A. Integrated Molecular Characterization of HER2-Low Breast Cancer Using Next Generation Sequencing (NGS). Biomedicines. 2023 Nov 28;11(12):3164. doi: 10.3390/biomedicines11123164. PMID: 38137385; PMCID: PMC10740754.